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长庚纪念医院的绩效管理精髓值得每一位医院管理者学习
2019.08.13来源:医管界

  医疗行业属于人才和技术密集型行业,医院的核心竞争力源于核心医疗技术,而核心医疗技术源于优秀医疗人才。与一般生产型企业不同,医院的职工学历较高,普遍具有较高认知和判断能力,对涉及自身利益的绩效分配制度极为敏感。

  同时,由于医疗的专业性和特殊性,医务人员在工作中享有较高的自由度和独立性,医院难以通过细致的规定让医务人员如同计件工人一样工作。

  医院绩效分配管理的目标,不仅要激励医务人员自发地提高工作积极性,而且要实现医务人员个人利益和医院整体效益的协调统一。

  可见,绩效分配是医院为实现战略目标进行宏观调控的“无形的手”,是医院管理的核心内容。

  长庚纪念医院仅用了四十年时间,迅速占据了台湾8%-10%的医疗市场,其成功的要素之一在于它应用了富有激励性的医师绩效分配制度,使得年轻医师得到帮带而提高技能、中层医师受到激励而提升业绩、年长医师得到尊重而促进合作,最终促进了医院持续而全面地发展。

  台湾长庚医师费制度总体框架

  长庚医师费制度是一项系统性工程,是一系列相互关联的作业流程。

  具体包括以下环节:

  (1)设定诊疗项目点数。诊疗项目的点数类似于收费标准。由于台湾参保率高,医院医疗收入主要由健康保险基金支付,支付的依据就是该院所提供的项目总点数。健康保险机构每年会公布各诊疗项目的点数,作为支付医院费用的依据。医院可以照搬使用,也可以在此基础上进行校正。

  (2)医师提供诊疗服务。医师与医院是合作关系,在医院驻诊,为患者提供各类诊疗服务。医师的工作量等于医师所提供的诊疗项目点数的总和,并作为“重新分配”环节中确定收入积分的依据。

  (3)医院收取医疗费用。健保机构根据总预算和各家医院提供诊疗服务的总点数来支付医院的医疗费用。譬如,某年全台湾健保预算是S万元,全台湾医疗机构提供诊疗服务的点数总和为m,若甲医院提供诊疗服务的总点数为n,则甲医院可以从健保基金获得的医疗收入为S*n/m。

  (4)拆分医院和医师收入,确定医师费提成比例。医院根据各类诊疗项目的成本结构、医师在提供诊疗服务时所投入资源、精力及技术的贡献程度,并参考保险支付标准等市场行情,确定医院与医师划分各类诊疗项目收入的比例,划入医师费的比例称之为医师费提成比例(简称医师费比例)。

  (5)医师费科内重分配。医院不直接付费给医师,而是以专科为单位,将专科所有医师的医师费总额根据收入积分、科内积分和年资积分重新调整分配。其目的是引导医师参与医疗之外的教学、科研和管理等工作,促进群体合作。

  (6)其它补充机制。包括薪资保障、超限分配和奖励机制等,其目的是为成长阶段的医师提供保障,引导医疗业务优秀的医师综合发展,在实现个人收入同时,使医院和专科的综合实力得到提高。

 长庚医师费制度成功的关键之处

 一、公平合理地“衡量”医师劳动价值

  绩效考核是绩效分配的前提,再好的薪酬制度也必须与科学、公正、公平的绩效考核结合起来,因为只有进行科学公正的业绩评价,才能支付给员工与其贡献相匹配的薪酬。

  医师绩效考核的一项重要指标是医疗工作量。医院衡量医师医疗工作量的常用指标包括:接诊的门急诊人次、管床患者出院数、主刀或参与的手术量、执行检查检验数等。然而,上述指标都存在一个明显的缺陷,即只能衡量医疗工作的“数量”,而未考虑不同诊疗项目在工作强度、技术难度、风险程度等“质量”方面的差距。

  长庚纪念医院按诊疗项目向患者提供医疗服务,也面临着上述难题。这种简单地以工作数量来评价医师的绩效,“对医师投入的人力成本资源未能充分反映”的不合理现象,不利于激励医师从事高难度、高技术、高风险的诊疗服务,也有违长庚纪念医院合理化管理的精神,这促使长庚纪念医院管理层进行检讨,并设计一个较能正确评估医师绩效的矫正制度。

  长庚纪念医院很快地找到了解决之道——以RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)作为调整工具。RBRVS由哈佛大学萧庆伦教授提出,是以资源消耗为基础、以相对价值为尺度来支付医师劳务费的方法。RBRVS根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的成本来测定其报酬,因而能相对客观地体现诊疗项目的操作难度、耗时长短、风险高低、责任大小以及学习成本。

 二、建立合理科学的绩效考核“标准”

  作为医院主体的医师,因为对病患采取的是“责任制”,而且其工作的产出可以客观量化,因此,实施完全变动薪酬的医师专业报酬制度能够激励医师的工作积极性。基于此,在医师薪酬上,长庚纪念医院打破传统视医师为医院职员的“俸给制”,首开台湾地区先例,引入开放式医疗体系中医师专业技术报酬制度的精神,采取美国的“医师费”与“医院费”分立制度,并结合台湾地区的医疗体制的实际情况,设定完全变动薪酬的医师费制度。其基本思想是医师与医院为合伙关系,医疗收入以拆账方式分给医师与医院。医师费为医师劳务所得,不负担经营风险;医院费为医院经营成本回收及风险负担或回馈。

  如以对心电图检查室绩效考核为例:为了建立绩效制度,首先要评估用人是否合理。长庚纪念医院专业管理者通过实地访查,应用工业工程等理论,仔细测量并统计每一位患者每做一次心脏检查所需的时间;根据市场需求和每一位技术人员在额定时间段内检查的平均人数和品质核定需要的技术人员数量和工作量。如果超过额定工作量,那么医院就核拨适当的绩效奖金。如果绩效奖金超过一定比例,医院就将考虑增加技术人员的数量,或是重新核定工作量,并在新的基准上重新运行。

 三、重视科内合作,促进整体发展

  前文述及,传统的科室二次分配容易导致绩效分配不公,内部人员不满意,影响了科室的内部合作。长庚医师费制度通过科内重分配制度,极为巧妙地避免了上述问题。

  长庚纪念医院医师费重分配的理念有三:一是兼顾服务、教学与研究;二是发扬群体合作的团队精神;三是尊师与敬重前辈的伦理价值。基于上述理念,考核主治医师的“年资”“服务收入”与“教学、研究与行政”三项因素,使科内医师在这三方面的表现以“相对积分”的方式来加以表示,建立以科为单位的重分配制度,引导医师以专科为经营团队,强化团队精神,促进专业研究,提升医师对医院的忠诚度。

  需要注意的是,长庚纪念医院这种重分配机制并不等同于公立医院普遍运用的奖金二次分配。医师费的重分配是按照已经确定的积分规则自动计算每位医师的积分数,按其在总积分中的比例直接分配到医师本人,属于一次分配;而公立医院普遍运用的奖金二次分配通常是医院按照奖金分配原则把奖金分配至科室,然后科室根据自己的情况进行再次分配,属于二次分配。

 四、强化绩效对于员工的“切身感”

  所谓“切身感”,是指一个人对利益攸关之事所做出的有意识反应。长庚纪念医院管理的一个重要思想是紧紧抓住员工的“切身感”。在设计合理的绩效奖励制度下,员工就会像为自己工作一样,努力为医院工作。王永庆认为,“切身感”不是一般的激励,而是一种更高层次上的“心灵沟通”,如果绩效奖励越合理,员工的“有意识反应”也就越强烈。

  在每个改善案例中,长庚纪念医院都会认真估算出医院和员工双方的贡献度,并承诺按贡献度大小分享、改善效益,使医院和广大员工的利益在最大限度内保持一致。长庚纪念医院通过绩效设计和充分宣传,让全体员工充分了解自己的个人行为将如何影响绩效项目,医院又将如何衡量这些绩效项目,更重要的是,这些绩效项目又将如何转化成个人效益。

  五、长庚纪念医院绩效分配制度成功化解了三个矛盾

  台湾长庚医师费制度成功的精髓在于它有效化解了三个“矛盾”:①基于RBRVS的原理,根据医师投入水平确定各医疗项目的医师分配比例,化解了医师与医院之间的矛盾;②基于按劳分配、多劳多得的思想,以收入积分作为科室内部分配的基础,化解了医师与科室之间的矛盾;③基于统筹兼顾的思想,引入年资积分和科内积分作为科室分配的补充,解决了不同年资的医师之间矛盾和医疗与教学、科研、管理之间的矛盾。此外,长庚医师费制度还设有不参与重分配(No Pooling)和非限额诊疗收入(No Ceiling)机制,有利于激励特别人才和特殊贡献,实现了管理科学和艺术的融合。

  当然,长庚医师费制度的推行条件至少包括:①实行医院与医师收入拆分;②合理划分各项医疗服务项目的医师收入比例;③准确和高效地记录医师的医教研等工作业绩;④合理确定科内重分配的分值比重等。医院管理者在实际应用中,应实事求是,有所扬弃,为我所用。

  选择什么样的绩效薪酬分配模式,

  需要综合考虑

  医院的发展阶段、医院文化、战略目标和实际盈余情况基于战略视角,绩效薪酬分配不仅是一种成本,更是一种投资。医院绩效分配有助于促进医院战略的执行、监控和业绩评估,有助于医院持续改进业绩并始终保持竞争优势。优质医师资源永远是医院核心竞争力的体现,高效的医师绩效分配体系可以帮助医院吸引优质医师,激励医师行为,持续改善绩效,助力医院走向卓越。

  绩效薪酬分配的本质是合理划分雇主与雇佣人员之间经济利益,实现两者的可持续发展。选择什么样的绩效薪酬分配模式,需要综合考虑医院的发展阶段、医院文化、战略目标和实际盈余情况。比如,发展初期的医院,为了吸引人才,通常会加大人力资本的投入,选择激励性的分配模式,并不追求收支平衡;而处于稳定期的医院,则更加注重财务平衡。又比如,一个定位是医教研为一体的顶级医院在绩效分配时就更关注医生在教学和研究方面的贡献。

  分析国内医院绩效分配面临的瓶颈,有助于我们发现问题并进而解决问题。另外,长庚纪念医院的医师费制度取得成功的原因是多方面的,其中有若干关键的节点是值得我们借鉴和学习的。

  我国公立医院绩效分配的特殊性与复杂性

  在我国,公立医院在医疗市场中占据了主体地位,具有事业单位性质,使得公立医院的绩效薪酬分配具有特殊性和复杂性。一方面,医院作为独立的经济法人,在提供医疗服务时耗费了相应的人、才、物力等成本,必须通过合理的经营实现收支平衡,方能持续发展;另一方面,公立医院作为政府部门的延伸,履行医疗事业公益性的任务,在收费价格、人事编制、科室规划等方面都要接受政府的种种规制,压缩了公立医院自主经营空间,并给医院的绩效分配带来难题。

  具体而言,一是我国公立医院执行的医疗项目价格标准不合理,尤其是诊察、治疗、护理、手术等体现医务人员技术和劳务价值的医疗项目定价偏低甚至收不抵支,使得医院难以有盈余分配给医务人员;同时,由于不同专科的医疗项目盈余水平差异较大,造成不同专科之间可分配盈余差距悬殊,进而引起科室间绩效薪酬的差异,比如急诊、儿科、重症医学科等科室的盈余有限,人才流失严重。

  二是由于公立医院人员编制的差异,编制内人员享受一定的财政工资补助,造成了编制内外的医疗人员待遇差异,编制内人员作为既得利益者并不乐意接受同工同酬,给医院的绩效薪酬分配增加了难度。同时,由于历史原因,公立医院用于支付给离退休、在编人员以及聘用制人员的支出条目众多,并且要紧随相关政策进行调整,造成条块分割,不仅增加了人力成本,而且破坏了绩效薪酬结构,不利于发挥激励作用。

  实际上,公立医院正面临严峻的经营挑战。从广东省城市公立医院2012-2014年的总体数据看,公立医院的医疗业务是亏损的,其结余率为-11.55%,公立医院需要靠药品加成和财政补助来勉强维持收支平衡(总收入结余率为2.27%)。现在人力成本已经成为医院的首要成本,占到总成本的34.84%。为此,在当前条件下,医院有必要控制成本过快增长,包括规范临床路径、推进按病种付费、缩减非医疗业务人员、改进试剂耗材等重点物资管理等,发展优势学科,提高运行效率,为医院绩效薪酬分配创造有利条件。

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