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两会风向丨国务院点赞的3个医改典型 其中一个已全国试点
2019.03.04来源:健康界

  每年,这个时候,全国上下都在讨论一个词,两会。要么迎来,要么期待?;蚴且蛄耸骞ゼ嶂甑脑?,2019年的两会,总显得格外重大、意义非凡。

  在经历去年两会国家组织机构的重大调整,在重新优化卫健委、药监局等医改相关部门的管理职能,在正式成立国家医保局之后,我们迎来了一个步入深水区、啃硬骨头的医改第十年。

  如今,2019年两会在即,我们不妨回头看去年来时的路,这一年国务院都点赞了哪些医改典型?他们做对了什么?2019,会全国推广吗?

  一、上海:带量采购已全国试点

  2018年9月,国家医保局正式挂牌3个月之后,4+7带量采购强势来袭。

  先是药股上千亿市值应声集体蒸发,后是中选品种药价大幅跳水,这个脱胎于上海带量采购的4+7模式,自诞生之日起,就一石激起了千层浪。

  与上海带量采购模式相比,国家带量采购政策在参考上海市带量采购政策的基础上,做了一定程度上的修改和完善,相比上海而言,有以下几个特点:1)竞争格局好的品种可获得更多的议价权; 2)更强的力度保证合同供应量;3)回款更有保证。

(全国带量采购与上海带量采购的同与不同)

  有业内人士认为,带量采购意味着将医保药品目录制定、医保支付价的确定和药品采购价的谈判三者合一,最终呈现的结果虽然是药价下降,但形成一个相对合理的医保支付价,是此轮医保带量采购及其后续措施所最终希望达到的目标。

  二、三明:医改典型的头号C位

  三明,三明!如果以2009年新一轮医改为时间点开始算起,10余年来,被新闻联播独家报道、被国家医保局局长走访调研的医改典型,似乎只有三明一例。

  总体来看,三明医改成功的关键在于,敢于突破省级药品集中招标采购不得“二次议价”的禁令,以“限价采购”为名,与药品生产流通企业进行“二次议价”;通过“标外压标内”“标外换标内”等手段,挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间。而更为核心的是,三明医改在坚持“政府主导”的前提下,成功建立了“医药、医保、医疗”三医联动的改革路径。

  1.医药改革:整顿环境、限价采购、二次议价

  (1)首先对医药企业、医疗机构、医务人员严格监管,切断医药行业内不正当的利益输送;

  (2)实行二次议价,通过医药生产企业在省标的基础上,通过两票制、医保结算等措施挤压药品水分,还原药价。并与宁波、乌海、珠海、玉溪签约开展联合限价采购,价格联动。

  (3)严格药品与用药监管。筛选129种辅助性、营养性、疗效模 糊、高回扣的药品进行跟踪监控,严控抗生素的使用;药品采购实行“一品两规”;规范药品“一品多名”等现象。

  2.医保改革:三保合一

  (1)市级统筹,提高基金风险分担能力与使用效率;

  (2)经办机构、医保部份报销标准三保合一;

  (3)改革付费机制,发挥控费作用。实行单病种付费、次均费用限额付费、进口药品限价、中药全额报销结算等措施发挥医保 控费、促发展的杠杆作用。

  (4)多措施减负。建立住院周转金制度、第三次精准补偿、便民门诊等为患者减负,建立预付配送企业结算款制度为企业减负。

  (5)药品零加成,彻底切断医院与药品费用的联系。医院由于药品差价减少的收入通过提高医疗服务费(86.8%)、财政补贴(10%)、医院自身消化(3.2%)等途径进行弥补。

  3.医疗改革:年薪制、提升医疗价格

  (1)建立科学考评体系,实行院长年薪制。6大类40项院长考核指 标促进院长加强对医院医疗质量、服务能力提升的管理。院长年薪由财政支付。

  (2)提高医疗服务收费、增加医院可支配收入。通过医保核算,调 整床位费、护理费、治疗费、手术费、诊察费等劳务性收费水平。

  (3)工资总额控制,医务人员目标年薪制、年薪计算工分制。在总额控制下,根据不同级别、不同岗位开展薪酬分配。

  虽然关于三明医改的争论从未停止,但不可否认,三明的“三医联动”改革路径,及破釜沉舟的改革勇气,都给当时的中国医改带了巨大的震动与启发。

  三、玉溪:DRGs模式的先行者

  虽是云南省的地级市,但2016年以前,玉溪远没有同省的大理、西双版纳那样为国人所熟知。而就在这一年,玉溪因在全市9 家县区人民医院(二级医疗机构)全面推行新农合DRG 支付方式改革,而名声大噪。

  作为全国率先实行全口径全病种按DRG付费的城市,玉溪自然受到了国务院的高度关注。近日,国务院医改领导小组秘书处也向玉溪发来感谢信,对玉溪市2018年及长期以来对医改工作表示肯定。

  善于借助外力,分阶段推进,是玉溪DRG改革能够成功的关键。这一年,玉溪市在此前新农合493个付费病组推广的基础上,在全市规模最大的玉溪市人民医院推行了DRG付费模式——付费病组高达531个,付费险种涵盖城镇职工和城乡居民医疗保险两个险种。

  1.强技术、重数据、抓精准

  DRG付费模式有两大关键基?。阂桓鍪堑缱硬±?,一个是成本核算。没有电子病历分组数据就不会精准,没有成本核算就测算不出准确的定额支付标准。而想要紧抓着两个关键基础,则需要强大的技术及精准全面的数据支持,玉溪从一开始就用成本作业法替代了传统会计成本法,前后共花费半年时间,研究了二十多版解决模型,才敲定最终的解决方案。

  2.搭建高效卓越的运营体系

  为更好的推进DRG付费方式改革,确保整体方案长期、有效运行,玉溪在参考国际先进经验及自身富矿数据的基础上,提出了“日常审核抓典型、年度考核控指标、长期评价做价值引导”的理念,并依据历史数据,总结归纳各病组资源消耗情况,构建了新一代DRG 审核模型,于2018年8 、9两个月对玉溪6 家医院进行了审核,成功筛选出近300 份高度疑似违规病例,及时控制了分解住院、低标准入院、高编码等不良现象的出现,保障了整个DRG 支付体系的有效运行。

  博观约取,厚积薄发。玉溪DRG付费改革的成效,也逐渐显现。2017 年,玉溪市实行DRG 付费的10 家医院医?;鹬С鲈龀ぢ式鑫?%,较全市12% 的医?;鹬С鲈龀ぢ?,降幅近60%。同时,2017 年这10 家医院获得结余留用收益5000 余万元,平均留用率5.75%,而住院次均费用增幅也由2015 年的8.9%,下降到了1.91%,降幅近80%,有效控制了患者负担的增长。改革已经激发了医院主动控制成本的内生动力,从而实现了医保、医院、患者多方共赢的有利局面。

  毕竟是改革开放潮流涌动的中国,医改的方向和路径也并非只有一种,这些医改典型未必都能全国复制,但改革的理想和方向,似乎已成为这个时代医改稳步步入健康发展轨道前夜的巨大象征。

  期待两会,也期待未来。

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